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Suscribirse a: Revista Clínica Española. Suscríbase a la newsletter. Aunque otras combinaciones pueden ofrecer también algunas ventajas en determinadas situaciones clínicas.

Fisiológicamente el SRAA juega un papel clave en la regulación tanto del volumen sanguíneo como de las resistencias vasculares sistémicas. Pero la activación excesiva de este sistema produce efectos deletéreos a lo largo de todo el continuo cardiovascular.

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Esto se debe a que los calcioantagonistas producen una disminución selectiva del tono precapilar pero no poscapilar, provocando un aumento de la presión intracapilar y secundariamente el edema. En cambio, los inhibidores del SRAA dilatan tanto el lecho vascular arterial como el venoso, lo que en compensa el efecto de los calcioantagonistas y se traduce en una reducción del edema.

La otras combinaciones especialmente recomendadas son la asociación de un inhibidor del SRAA con un diurético tiazídico. Esta combinación también tiene mecanismos sinérgicos que aumentan su potencia antihipertensiva en mayor medida que sus componentes en monoterapia, con una gran eficacia a lo largo de las 24 horas del día Por otra parte, los diuréticos tiazídicos pueden empeorar el perfil metabólico en pacientes predispuestos, efecto que de alguna forma puede ser balanceado por la inhibición del SRAA.

Como consecuencia de estos mecanismos, la combinación de un inhibidor del SRAA y un diurético tiazídico ha Tratamiento de hipertensión resistente pdf download ser una opción terapéutica eficaz y segura en el tratamiento de la HTA Cuando hay que escoger una combinación en Tratamiento de hipertensión resistente pdf download paciente determinado.

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El síndrome de apnea del sueño no solo eleva la PA, sino que incrementa de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares Durante los mencionados episodios del microdespertar se han descrito episodios de angor, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmias y trastornos de la conducción. Lesión de órganos diana y pronóstico.

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Una inadecuada reducción de la PA es probablemente la principal razón por la cual los sujetos con HTA Tratamiento de hipertensión resistente pdf download controlada presentan una mayor afectación de órganos diana y un incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular cardiaca y extracardíacas Tabla 3.

A su vez los sujetos con HTA refractaria presentan con elevada frecuencia otros factores de riesgo asociados Conducta a seguir ante un paciente con HTA refractaria.

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Deben asimismo descartarse los casos de HTA secundaria, pues se manifiestan clínicamente sin signos o síntomas típicos, pero sí en forma de HTA refractaria. Como hemos mencionado anteriormente estos sujetos presentan menor lesión de órganos diana y mejor pronóstico que los sujetos con HTA refractaria verdadera.

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Tratamiento de la HTA refractaria. En primer lugar hay que recordar la importancia de modificar favorablemente los cambios en el estilo de vida que contribuyen a la resistencia de la HTA al tratamiento, como son la obesidad, y la elevada ingesta de sal y alcohol. Es bien conocido que los sujetos con HTA refractaria suelen tener una inapropiada expansión de volumen. No obstante, hemos de recordar que, en nuestro país, la mayoría de asociaciones fijas incluyen la hidroclorotiacida y no la clortalidona.

Un aspecto interesante a tener en cuenta es la posible existencia en el contexto de HTA refractaria de un hiperaldosteronismo primario anteriormente comentado o bien de un perfil de renina baja En un estudio reciente, retrospectivo, Douma et al 54en el que estudiaron 1.

Por otra parte, Pimenta et al 55 observaron en un estudio de pacientes con HTA refractaria, que a Tratamiento de hipertensión resistente pdf download PA clínica, los sujetos con niveles elevados de aldosterona presentaban mayores niveles de PA durante Tratamiento de hipertensión resistente pdf download MAPA. En la misma línea de dichos hallazgos, algunos estudios han observado una mejora en el control de pacientes con HTA resistente, mediante la utilización de espironolactona a dosis bajas.

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Resultados similares han sido observados por otros autores 57con importante reducción adicional de la PA Figura Recientemente, Chapman et al 58 han evaluado una serie amplia de 1. Es frecuente que los hipertensos refractarios presenten un patrón non-dipper en la MAPA, por lo que debería indicarse una parte de la medicación en horario nocturno Para finalizar, no olvidar la importancia de determinar las distintas causas de HTA refractaria o seudorefractaria, analizadas a lo largo de este capítulo, y la necesidad de Tratamiento de hipertensión resistente pdf download los frecuentes factores de riesgo asociados a la HTA en estos sujetos, pues la mayoría de ellos son hipertensos de elevado read more cardiovascular.

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Tabla 1. Figura 1. Probabilidad de accidente cerebrovascular en un grupo de 86 pacientes con HTA refractaria en función de las presiones arteriales ambulatorias del período diurno al inicio del estudio. Tabla 3.

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Diferencias entre los resistentes verdaderos RV y los seudoresistentes SR. Figura 3.

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En el presente trabajo se abordan las principales características de este tipo de hipertensión. Actualmente, la hipertensión arterial HTA es el principal motivo de consulta médica y si bien este tipo de hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular de primera magnitud, numerosos estudios convenientemente diseñados han indicado que la instauración de un adecuado tratamiento farmacológico reduce notablemente este riesgo.

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Por otra parte, a pesar de la puesta en marcha de numerosas campañas de educación sanitaria sobre el tema, buena parte de los pacientes hipertensos en tratamiento no consiguen que sus cifras de HTA alcancen los valores recomendados. Tratamiento de hipertensión resistente pdf download como una farmacoterapia inapropiada y una escasa adherencia terapéutica, tanto al tratamiento farmacológico como a las medidas no farmacológicas, son las principales causas de este mal control, aunque el control deficiente de los valores tensionales también se observa https://orgiastic.press/hospital/2019-08-23-1.php pacientes que siguen escrupulosamente las Tratamiento de hipertensión resistente pdf download terapéuticas.

Los pacientes con hipertensión arterial de reciente comienzo o de reciente diagnóstico o que todavía no hayan recibido tratamiento no deben ser considerados como sujetos con hipertensión arterial refractaria.

La prevalencia real de la hipertensión arterial refractaria es difícil de determinar.

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La etiología de la HTA refractaria es muy diversa, aunque como principales causas pueden citarse las siguientes:. Condiciones de medida de la presión arterial.

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Uso de esfigmomanómetro calibrado, con un manguito de tamaño adecuado para el brazo del paciente. Este problema puede solventarse recurriendo a la monitorización ambulatoria de la presión arterial o mediante la automedida de la presión arterial en el propio domicilio del paciente, obviamente utilizando una técnica correcta y un dispositivo digital validado convenientemente y calibrado.

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Otra causa de pseudohipertensión se caracteriza por la presencia de unas cifras de presión arterial, medidas por esfigmomanómetro, elevadas en comparación con las obtenidas en una determinación intraarterial. Evidencias radiológicas de calcificación de la arteria braquial.

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Síntomas de hipotensión atribuibles a la medicación antihipertensiva mareos, astenia en ausencia de una excesiva reducción de la presión arterial. El escaso cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, tanto en su vertiente farmacológica como en lo referente a las medidas no farmacológicas, es uno de los principales determinantes del exceso de morbimortalidad observado en pacientes hipertensos, así como de la refractariedad de la HTA.

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Entre las razones que justifican esta falta de adherencia terapéutica se incluyen las siguientes:. Cronicidad de la hipertensión, que puede generar aburrimiento por parte del paciente.

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Bajo nivel educativo y analfabetismo, lo que dificulta el conocimiento de la enfermedad y origina una escasa concienciación al respecto. Efectos secundarios de la propia farmacoterapia antihipertensiva. El incumplimiento terapéutico se confirma principalmente mediante el interrogatorio directo del paciente.

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Mecanismo de acción de los diuréticos. El exceso de volumen puede verse favorecido por diversos mecanismos tales como retención de volumen secundaria al tratamiento con vasodilatadores, retención de sodio secundaria a una relación presión-natriuresis alterada en forma subyacente y elevados niveles de aldosterona fig.

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Regulación de la presión arterial por el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Una exhaustiva historia clínica sobre el consumo de medicamentos similares, dosis y síntomas aparecidos, puede ayudar a solventar esta situación. Tras descartar como causa de hipertensión arterial refractaria Tratamiento de hipertensión resistente pdf download mencionadas en el epígrafe anterior pseudorresistencia, falta de adherencia terapéutica y tratamiento antihipertensivo inadecuadodebe pensarse en una HTA de causa secundaria, que puede ser debida a una de las siguientes afecciones:.

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El abordaje terapéutico de la HTA refractaria incluye medidas no farmacológicas y farmacoterapia propiamente dicha. Seguidamente se desarrollan ambos tipos de medidas.

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El tratamiento no farmacológico de la HTA refractaria tiene como objetivo reducir la presión arterial y facilitar el control de otros factores de riesgo que puedan coexistir en el paciente: obesidad, Tratamiento de hipertensión resistente pdf download o hipercolesterolemia.

Este tratamiento incluye las siguientes medidas:. Pérdida de peso, que por sí sola puede reducir las cifras tensionales y mejorar otros factores de riesgo asociados a la HTA.

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La actividad física ayuda a perder peso e incrementa los niveles de colesterol HDL, todos ellos factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial. Esta medida permite reducir en unos mmHg las cifras tensionales. Incremento del consumo de frutas y verduras, al tiempo que se reduce la ingesta de grasas poliinsaturadas.

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Tratamiento hipolipemiante. La evidencia disponible actualmente aconseja administrar estatinas en las siguientes situaciones:. Tratamiento antiagregante. Es fundamental, en pacientes hipertensos, controlar estrictamente las cifras tensionales antes de administrar antiagregantes, dado el riesgo de hemorragia cerebral.

Tratamiento antihipertensivo.

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Si hay aumento del gasto cardíaco, instaurar tratamiento con bloqueadores beta o antagonistas del calcio no hidropiridínicos. En caso de hiperaldosteronismo o retención de sodio secundaria, usar espironolactona o amiloride como segundo diurético asociado a tiazida.

En caso de obesidad severa o aumento de catecolaminas, pautar clonidina o minoxidina. De todo lo expuesto hasta aquí, se deduce que la HTA verdaderamente refractaria, Tratamiento de hipertensión resistente pdf download ésta como aquella en la que pueden excluirse todas las causas conocidas de refractariedad, es un fenómeno auténticamente raro.

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Es fundamental insistir en la realización de un correcto diagnóstico, enfatizando en la necesidad de medir adecuadamente la presión, instaurar tratamientos farmacológicos adecuados, comprobar el cumplimiento terapéutico y descartar formas secundarias de HTA. Diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial refractaria.

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